Artículo por el doctor Miguel Santos

En el campo de la salud, el fraude se define como la ejecución (acción) o el intento de ejecución (pensamiento) consciente e intencional de un plan o artificio para estafar a cualquier programa de beneficios de atención de la salud o para obtener (a través de promesas o pretextos falsos) dinero o propiedades pertenecientes a, o bajo la custodia o el control de, cualquier programa de beneficios de atención de la salud.

Partiendo de esta definición, es entendible la guerra dada entre actores del sistema, tales como las Sociedades Médicas Especializadas y filiales del CMD por el hecho de que el Licdo. José Manuel Vargas presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgo de Salud (ADARS) expresara en un artículo el 5 de febrero del 2018, que aproximadamente del 10 al 15% de los pagos realizados por los miembros de ADARS son modalidades de trampas y fraudes realizados por los prestadores (tanto médicos independientes como centros médicos), por las coberturas de salud prestadas a sus afiliados.

“En el Informe de la UE titulado “Study on Corruption in the Healthcare Sector” de 2013 se considera que entre el 10 y el 25% del gasto de contratación pública para la provisión de tecnologías sanitarias y productos farmacéuticos se perdía en prácticas corruptas (ríanse ustedes del 3% catalán)”, por lo que según esta información, no estamos muy lejos de las cifras de la Unión Europea.

Por más ofendida que se haya mostrado la clase médica dominicana y por más urticaria que produzcan las afirmaciones del Licdo. José Manuel Vargas en la declaración antes citada, para nadie es un secreto, que el fraude, en materia de servicios de salud tiene y/o puede tener muchas modalidades, e involucra a varios de los representantes del sistema, tales como: ARS/ARL, PSS (Centros Médicos, Médicos Independientes, centros Diagnósticos y Especializados), afiliados.

En las ARS/ARL pueden darse las siguientes modalidades de fraude:

1- La negación de servicios en cobertura a los afiliados con vigencia en el sistema, establecidas por las entidades rectoras.
2- Compra de materiales y equipos de menor calidad para el afiliado desconocido, es decir, uno que no sea de su entorno.
3- Omisión consciente del pago por servicios brindados y contratados a los prestadores de servicios de salud (menor pago).
4- Abuso de poder
5- Traspaso de afiliados pertenecientes a otra ARS utilizando artilugios.
6- Dilación en el aviso de afiliados fallecidos en su cartera.
7- Violación de contratos de gestión con los PSS.

En los centros médicos (clínicas, hospitales, centros diagnósticos, farmacias, centros especializados) las siguientes opciones están en la cartera:

1- Internamientos de afiliados fantasmas o que no está justificada su estancia.
2- Cobro de cualquier tipo de servicios (laboratorios, imágenes, medicamentos, habitación, emergencia, procedimientos quirúrgicos, UCI, consultas) no brindados, pero facturados.
3- Componenda con el afiliado o la familia para cargar a la ARS/ARL la facturación de servicios a un usuario no afiliado o no cubiertos por el plan del afiliado.
4- Falsificación de firma de afiliados por servicios facturados.
5- Falsificación de soportes (laboratorios, imágenes, procedimientos diagnósticos).
6- Arreglo de expedientes por parte del personal del centro médico (“arregloría”, frase de la Dra. Mariela Carrillo).
7- Facturación de medicamentos de un mayor costo, sin embargo, se utiliza uno del mismo contenido, de menor precio.
8- Cobro de copagos no establecidos según el contrato de gestión entre PSS y ARS.
9- Cobro de un servicio de hospitalización de varios días a un afiliado que solamente fue a una atención de emergencia o a realizarse un estudio.
10- Facturación de un servicio de ARL por uno clínico o viceversa.
11- Facturación del mismo servicio en más de una vez (reciclar los NSS).
12- Facturación de servicios completos, cuando no se ha despachado o procesado completamente lo indicado por el médico.
13- Malversación en la utilización de tecnologías médicas o medicamentos.
14- Inducción a demanda de los afiliados ofertando servicios sin pago de las cuotas moderadoras establecidas en los planes de salud.

En los médicos independientes (especialistas), las siguientes opciones podrían ser posibles:

1- Facturación de procedimientos quirúrgicos o diagnósticos no realizados.
2- Suplantación de un procedimiento por otro (en la seguridad social, procedimiento que no está en cobertura, el afiliado debe ser el financiador del mismo, sin embargo, para que la ARS lo cubra se colocan procedimientos que están en cobertura).
3- Facturación de consultas médicas no realizadas, tanto en internamiento, ambulatorios o emergencias.
4- Cobro de diferencias no procedentes a los afiliados, según el copago de la cobertura.
5- Cobro de honorarios no especificados al afiliado, realizados al momento de la de alta.
6- Falsificación de títulos que avalen determinado campo en la medicina.
7- Desconociendo sus debilidades en la práctica médica, mostrar impericia relativa en la realización de un procedimiento en el cual es escasamente competente.
8- Indicación de servicios no pertinentes ni avalados científicamente, en su beneficio propio y en desmedro del afiliado y con un mayor riesgo de evento adverso.
9- Facturación de insumos de mayor calidad, por otro de menor.
10- Suplantación del código de otro colega.
11- Facturación del mismo servicio en más de una vez (reciclar los NSS).
12- Relaciones comerciales impropias (Conflictos de intereses).
13- Abuso de poder
14- Derivación de un afiliado desde lo público hacia su consulta o centro privado, contando el centro público con los recursos para dar respuesta a las necesidades del afiliado.
15- Inducción a demanda de los afiliados ofertando servicios sin pago de las cuotas moderadoras establecidas en los planes de salud.
16- Facturación de cada paso de un procedimiento, como si fuera separado.

En los usuarios, las siguientes opciones disponibles:

1- Préstamo del carnet de la ARS a un amigo o familiar.
2- Confabulación con el centro médico o el médico para aportar información que le ayude a que la ARS le suministre la cobertura.
3- Presentar documentos falsos para solicitar reembolso.
4- Afiliación a una ARS con información falsificada.
5- Adulteración de indicaciones y certificados médicos.
6- Creación de empresas fantasmas para afiliar a las ARS.
7- Falsedad en la declaración del estado de salud.
8- Evasión y elusión de aportes al sistema.

Estos son los fraudes que con más frecuencia ocurren, sin embargo, pueden también presentarse otros en otros escenarios del sistema de salud dominicano. “El alcance de la corrupción (en los sistemas de salud) es, en parte, un reflejo de la sociedad en la que opera” (Savedoff, W. & Hussmann, K. 2006. ‘Why are health systems prone to corruption? Global Corruption Report, Transparency International.).

Estoy seguro apreciado lector/a, que usted habrá estado de acuerdo conmigo en más de una de las modalidades de fraude aquí identificadas. De hecho, probablemente usted ha sido víctima de alguna de ellas.

¿Tenemos en nuestro país una serie de leyes que norman la conducta de los ciudadanos, qué sucede con la aplicación de las mismas? Es mejor pasarlas por alto porque nos conviene? ¿Mantener la impunidad? ¿Sistemas de consecuencias de nuestros actos?

Por lo tanto, saque sus propias conclusiones y sea usted el jurado.