Artículo del doctor Miguel Santos

En el artículo escrito por Emilio Mena Castro y Alejandro Morel, publicado en diciembre del 2015 “La Atención Primaria en Salud en la República Dominicana”, ellos hacen énfasis en la importancia que reviste el hecho de que es mucho lo que se ha escrito sobre este tema en la República Dominicana, sin embargo, a 10 años de haberse elaborado el manual de Organización de las UNAP y la creación del Servicio Nacional de Salud en el decreto 163-15 del año 2015, no hemos observado avances significativos que demuestren el real interés de las autoridades sanitarias de esa época para que se implemente efectivamente la Atención Primaria en Salud en la República Dominicana.

Aparentemente sólo el personal de salud y los pobres de este país conocen lo que es una UNAP (Unidad de Atención Primaria) o clínica rural, porque es para ellos que está concebida dicha forma de dar los servicios de salud, para los que menos tienen y que como según piensan algunos “eruditos” a los que sí tienen, no les duele el hecho de ver un centro de “salud” con las peores condiciones de estructura y de procesos de atención que usted se pueda imaginar, por lo tanto, podemos deducir que los resultados tampoco son muy halagüeños y que posiblemente nadie en su sano juicio acudiría a uno de estos centros, cuando tiene centros municipales y regionales con mejores infraestructuras y confort que son llamativos para la demanda de servicios.

Este primer nivel de atención consta de 13 programas en el Grupo 1, que tiene como objetivo la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, entre los cuales se encuentra: asistencia prenatal, la prevención de la fiebre reumática, tratamiento integral de niñas y niños, infecciones de transmisión sexual, planificación familiar, malaria, programa ampliado de inmunización (PAI), salud escolar, tratamiento de la hipertensión arterial, prevención del cáncer cérvico-uterino, prevención y tratamiento de la tuberculosis, prevención y tratamiento de la diabetes tipo I y II.

La Constitución de la República en su artículo 61, establece el derecho a la salud integral para todos los ciudadanos, procurando los medios para la prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran, sin embargo, hemos visto como este derecho está siendo reducido a pensamientos y palabras que no se ejecutan en acciones que mejoren las condiciones de estos centros y de esa misma manera a la población correspondiente.

La ley 87-01, legitima como la puerta de entrada al Sistema Dominicano de Seguridad Social el primer nivel de atención, el cual está representado por las unidades de atención primaria (UNAP), dicha entrada no es ni debe ser sólo para los usuarios de un régimen en específico, sino para todos, sin embargo, hasta el momento no ha sido posible su implementación efectiva en el Régimen Contributivo por intereses económicos de unos pocos, más allá de los intereses de la colectividad, puesto que, en el Régimen Subsidiado comparado con el Contributivo le lleva años luz en su implementación.

El 12 de septiembre de 1978 la OMS (Organización Mundial de la Salud) adoptó la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia. Dicha medida se produjo en el marco de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata. A 40 años de dicha declaración hemos tenido avances en la República Dominicana, no el que deseamos, sin embargo, se puede evidenciar una brecha abismal entre un centro de primer, segundo y tercer nivel de atención en relación a la estructura y la organización de los recursos humanos que están destinados a brindar el servicio que la población demanda y necesita.

Sabemos que el 80% de los servicios de salud deben ser resueltos en este primer nivel y el restante 20% en los demás niveles, dependiendo de la complejidad del caso y la capacidad resolutiva del centro, no obstante, como se puede evidenciar en una visita a uno de estos centros de primer nivel, usualmente existen condiciones deplorables (en la mayoría) para dar los servicios con calidad como plantea el modelo de atención, pudiendo existir la posibilidad de que haya nexos internos o externos que no permitan el avance de esta estrategia, en otras palabras conflictos de intereses.

La implementación efectiva de la atención primaria en nuestro país no sólo es el hecho de verlo como garantía de calidad en la atención, además de esta condición hay que tomar en cuenta la inversión que se hace para poder tener sostenibilidad financiera y que puedan mantenerse en el tiempo ofertando los servicios correspondientes a su función.

En tal sentido, es necesaria que la población reciba mayor información sobre este tema para crear conciencia, siendo así, entendemos como todo en la vida, que habrá personas que se opondrán a dicha medida por intereses personales, afectando a la misma población, quien no tendrá libre acceso a escoger el médico o el centro que deseen, lo cual entra en contradicción con uno de los principios del Sistema de Seguridad Social Dominicano que es la “libre elección”.

La atención primaria en salud se refiere a una medicina enfocada a prevención de la enfermedad y promoción de la salud, por lo tanto, a quienes ostentan los negocios de la salud como las clínicas y hospitales privados, incluyendo también a los hospitales municipales de segundo nivel y a los de tercer nivel (públicos), existe la posibilidad de que no sea de su agrado, puesto que aún, en nuestro país el pago de los servicios a estos centros es por evento (sin tomar en cuenta indicadores y mucho menos los resultados de dicha atención), lo que implica que a mayor cantidad de pacientes vistos, mayor es la cantidad del pago a recibir por parte de las ARS con quienes tienen contratos establecidos, siendo así, es razonable pensar que absolutamente a ninguno de los antes mencionados les conviene que ese 80% que “elige libremente” su asistencia, se convierta en una población cautiva del primer nivel y por lo tanto, las inversiones económicas que en los últimos años se han hecho en estos centros hospitalarios (públicos, privados y mixtos), tienen retorno en un largo plazo, por lo que es sensato pensar, que la financiación de las mismas debe salir del bolsillo de alguien, y generalmente sale de los usuarios que demandamos los servicios.

Es por ello importante que las comunidades, los líderes comunitarios, juntas de vecinos, iglesias, clubes se integren a esta estrategia, para que sean los veedores no sólo de la estructura, sino también por los procesos que se realicen en ella, además de velar por los resultados que intervienen en las condiciones de salud de la población de su área de influencia, pues la situación que ocurre con la falta de la implementación efectiva de la atención primaria en el primer nivel de atención en nuestro país, es multifactorial y es importante que cada uno de los actores reconozca el aporte que pueda brindar para reducir las brechas sistémicas que existen hasta ahora (gestión, infraestructura, cumplimiento de la cartera de servicios y programas, contratación, distribución de recursos humanos).

Según el artículo citado al inicio, “el 56% de la plantilla de los recursos humanos del MSP se ubica en el nivel especializado (segundo y tercer nivel) y un 34% en atención primaria”.

“La distribución del presupuesto fue de un 22% para la atención primaria y de un 71% para la atención especializada”, o sea que lo que está ocurriendo es totalmente a la inversa de lo que debiera ser.

Entendemos que, con los nuevos cambios realizados recientemente por el gobierno en el Servicio Nacional de Salud, que es el mayor proveedor de servicios de salud de nuestro país y el SeNaSa (ARS estatal) sus titulares puedan fortalecer en conjunto con el Ministerio, este anhelo y necesidad de una gran parte de los que menos tienen, que es la implementación efectiva de la atención primaria en República Dominicana, invirtiendo la pirámide presupuestaria y de recursos humanos.