Artículo del doctor Miguel Santos, especialista en Auditoria Médica 

La Resolución Administrativa de la SISALRIL número 00219-2017 en su artículo 3 numeral 47, establece que “objeción son los argumentos que presenta la ARS/ARL para oponerse a un pago, por no conformidad expresa relacionadas con los términos del contrato, tarifas, pertinencia médica o ajustes administrativos y que es susceptible de defensa o aceptación por parte del prestador”, lo que implica que para el prestador es un llamado de atención al proceso que ha ejecutado en el o los servicios que ha brindado al usuario.

Dicho llamado de atención, puede resolverse de varias maneras, una de ellas es aceptando el argumento del auditor externo convirtiéndose en lo que se ha denominado glosa y la otra es la no aceptación de la misma, lo que conlleva a que el proceso de pago de la parte objetada sea más prolongado e inicie un camino que también puede tener varias maneras de resolución.

Dicho esto, la glosa según el mismo artículo en su numeral 38, se define como “la confirmación total o parcial de las objeciones formuladas por la ARS/ARL en los procesos de Auditoría Médica, como resultado de las inconsistencias no resueltas por el prestador, al aclarar, sustentar y soportar la objeción, o como producto de objeciones no atendidas o aceptadas por éste, que conlleva al no pago de los valores objetados.”

Los causales de las objeciones formuladas por los Auditores Médicos de la ARS/ARL pueden ser de múltiples orígenes, lo cual, implica que el Auditado debe ser capaz de reconocer sus debilidades y en base a éstas establecer las mejoras en el proceso que puedan servirle de sostén para que no ocurra más el evento, por lo que, el Auditor Médico en este momento se convierte en un ente de educación para el Auditado, sin embargo, según la experiencia, esta nos ha demostrado que aun señalando con evidencias suficientes y verificables, en República Dominicana el avance ha sido escaso en este aspecto.

Desde el punto de vista del prestador, de cualquier tipo de los que tenemos en el país, las objeciones y las glosas deben ser tomadas como el punto de inicio, para identificar las debilidades que son propias de la Institución y de estas adoptar según lo establecido en el ciclo de la mejora continua o PHVA (planificar, hacer, verificar, actuar), un sistema de priorización que les permita dar respuesta efectiva a la glosa que mayor peso específico presenta y que pueda disminuir la calidad de la atención brindada a sus usuarios, perdiendo de esta manera la confiabilidad en el centro mismo, su personal administrativo y médico.

Este hecho repercute en que, por vía de consecuencia, la Institución pueda iniciar los pasos a la pérdida de la sostenibilidad financiera y por ende a la quiebra y pérdida de empleos. Actualmente la mayor cantidad de prestadores, ven al Auditor Médico como un fiscalizador implacable, terrorífico, burocrático en ocasiones, que muchas veces no agrega valor a ninguna de las partes en la ejecución de los servicios de salud brindados.

Siendo así con el Auditor Médico, mucho más con el elemento del actuar del mismo, que es la Glosa, por lo tanto, esta no conformidad emitida por el Auditor Médico se convierte usualmente en el látigo que mueve a los prestadores a utilizar todas las energías posibles, para evitar la pérdida financiera y como dice una ley física que la energía no se pierde sino que se transforma, sucede lo mismo en el ámbito de los prestadores que cambian la manera de actuar, según cambian las maneras de auditar.

Porque, infortunadamente en nuestro país, hemos iniciado este proceso de manera contraria, pues, desde que inició el Seguro Familiar de Salud el primero de septiembre del 2007 (hace casi 18 años), no se establecieron las reglas de juego claras para el proceso de la Auditoría Médica. Este nombre se mencionaba con frecuencia en los contratos de gestión, sin embargo, a la fecha de hoy no contamos en el país con una legislatura que la avale como tal.

Es por ello que la glosa, debe ser utilizada como una estrategia por parte de los prestadores a modo de análisis de información para orientarse en el mercado de la salud, identificando las oportunidades de mejoras en la atención que brindan a sus usuarios, satisfaciendo sus necesidades, lo cual debe llevarles a poder medir el desempeño de la Institución, tomando en cuenta la opinión de todos los que interactúan con ellos.

Como símil a la medicina, la glosa (enfermedad) debe ser diagnosticada y tratada eficazmente, de esta manera podemos avanzar y evolucionar en la salud de la República Dominicana. El Auditor Médico (el médico) le acompaña a sanar.

La glosa, desde el punto de vista de las administradoras de riesgo de salud (ARS), no sólo debe ser vista como un fenómeno financiero al “ahorrarse” un pago por un servicio a uno de sus afiliados, sino que, debería ser un elemento de juicio al valorar a los prestadores, ya que una glosa elevada puede significar que un prestador presente varias situaciones en su facturación y es posible que este incremento pueda estar afectando a sus afiliados en términos de incremento en el gasto de bolsillo, afectando de esta manera la imagen de ambas instituciones.

En el lado contrario, una glosa baja puede también significar que el prestador o lo está haciendo bien (lo menos frecuente hasta ahora) y en algunos prestadores más que en otros, que se estén produciendo acciones fraudulentas para evitarla.

Siempre, lo más deseable es el equilibrio y la conciliación entre las partes, no dejando de lado al actor más importante, el usuario, que en cualquier momento de la vida, puede ser usted mismo.

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DiarioSalud.do agradece al Dr. Santos por disponer de su valioso tiempo para compartir con nosotros su experiencia.