Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico

En estos últimos días hemos visto como el clima en el sector salud ha estado muy caldeado, específicamente entre ADARS (Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgo de Salud, miembros: Primera de Humano, Palic, Universal, Monumental Constitución, Yunén y Simag) y los PSS, específicamente siendo los voceros: ANDECLIP (Asociación Nacional de Clínicas Privadas) y el CMD (Colegio Médico Dominicano). A saber, los temas del conflicto son la glosa, la atención primaria, la modificación de la ley 87-01, los contratos, código único para los médicos, coberturas para los afiliados al sistema de seguridad social, entre otros.

De estos temas que son prioritarios para cada uno de los actores en conflicto, cada quien tiene su propio interés, es decir, el tema de las glosas es de interés de ambos actores, puesto que como este término implica ganancia o pérdida, dependiendo desde la perspectiva o el rol que se juega, si es una ARS, tener una glosa alta puede implicar tener más recursos, sin embargo, como PSS, tener una glosa elevada, involucra usualmente tener menos recursos para brindar la calidad esperada por los afiliados y que está establecida en la Política de Calidad en Salud, que generalmente no es tomada en cuenta por ninguno de estos, ya que dejan a un lado al cliente que ambos deben cuidar (el usuario, cliente, afiliado o como gusten llamarnos)

La atención primaria es un punto de interés para las ARS, no tanto así para la mayoría de los médicos especialistas, porque en la medida en que este proceso se implemente de manera efectiva, los especialistas verían reducir drásticamente sus consultas y procedimientos, ya que como expresa la Ley 87-01 en su artículo 152 sobre la Articulación de los Niveles de atención, las ARS deberían contar con una articulación de PSS (Prestadores de Servicios de Salud) por niveles, lo cual, hasta el momento sólo ocurre, en el régimen subsidiado, que por el momento está en manos de la ARS estatal (¿monopolio legal?).

La modificación de la Ley 87-01, incremento de coberturas tanto en salud como en pensiones es una cuestión que beneficiará a todos los usuarios del sistema, por lo que, este acápite debería ser un interés común de todos los actores, garantizando la equidad y fortaleciendo la institucionalidad del sistema.  

El tema contratos de gestión entre ARS y PSS, es una de las normativas que rigen el Seguro Familiar de Salud (SFS), el Superintendente de la SISALRIL, expresó recientemente en una entrevista que “hay que cambiar el contrato entre ARS y PSS”, sin embargo, desde mi óptica entiendo que, lo que deberíamos hacer es una modificación a los mismos y que en adición a esto, se cumplan. Me refiero a cumplimiento a que como las ARS tienen como una de sus funciones ser quienes pagan a los PSS por los servicios que brindan a los afiliados, usualmente se entiende que quien paga, es el que tiene el poder de decidir cómo son las reglas del mercado, lo que en este sector se diferencia de otros, puesto que, especialmente los médicos y enfermeras del sector público (no tanto así en el privado) poseen un poder de convocatoria que pueden inhabilitar la prestación de los servicios, como hemos visto en años anteriores, en la cual, se utilizaba con cierta frecuencia el derecho a protestar , a través del mecanismo de la huelga.

Si profundizáramos bien y de manera objetiva en este tema, podemos ver cómo algunas ARS, incumplen e interpretan los contratos a su beneficio, en desmedro del PSS que también es su cliente y aliado estratégico al mismo tiempo, sin embargo, en múltiples ocasiones escuchamos situaciones en las cuales las ARS que incurren en esta práctica, dejan de pagar, insumos o materiales no incluidos en los precios de los servicios contratados a los PSS, según la Resolución 175-09 de la SISALRIL. Muchas veces por ignorancia, la mayoría de las PSS les permite a esas ARS que continúen esta situación, por temor a que le sean suspendidos sus códigos, otro es el caso de incumplimiento es el pago del 5% de mora mensual establecido en favor de los PSS, cuando la ARS se retrasa en los pagos, en el contrato como en el artículo 30 de la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL. Con esto no quiero expresar que solo las ARS son los victimarios, puesto que en ocasiones los PSS, cambian de rol al convertirse de víctimas a victimarios, cuando elevan los copagos, realizan cobros injustificados a los afiliados y niegan servicios, sobre todo, cuando la atención brindada a los afiliados carece de calidad.   

Los códigos únicos son de alto interés de los médicos, puesto que anualmente sale una cantidad considerable de nuevos especialistas que usualmente pululan los centros médicos y hospitales solicitandoles la inserción dentro de su staff para poder ser contratados por las ARS, puesto que usualmente una ARS, según lo establecido por la SISALRIL debe presentar unos documentos como requisitos para ser contratado. El año pasado hubo un acuerdo entre algunas ARS y el CMD para dotar de códigos a todos sus miembros, sin embargo, si miramos y contáramos los números antes y después del acuerdo, veremos que no ha sido tan significativo el número de contratados, por la razón de que para las ARS no es factible, el poder contar con todos los médicos especialistas, puesto que , esto implica el incremento de gastos en varios aspectos, tanto de recursos humanos como insumos y desde el punto de vista administrativo y económico, es razonable el hecho de no contratar a todos los especialistas, puesto que la racionalidad explica que si tienen el número adecuado de especialistas que puedan cubrir la demanda de los afiliados, no es necesario, en teoría, contratarlos a todos. Sin embargo, hay un acuerdo, que debe ser honrado por las partes. 

Visto estos temas de conflicto entre las partes, en ningún momento hemos escuchado de ninguno de ellos, que se tome en cuenta la mejoría de la calidad de atención de los servicios de salud que brindamos, ya que, este aspecto lo hemos dejado a un lado. Sin embargo, toda la población espera que los servicios de salud de nuestro país, puedan ser mejorados con el concurso y el consenso de todos los actores que intervienen en nuestro sistema, tanto desde la parte estratégica como la operativa.

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) como si fuese una empresa cualquiera dentro del sector comercial, tiene un enfoque en el usuario, sin embargo, como hemos apreciado a lo largo de estos ya 17 años de experiencia, a quien menos en cuenta se tiene es al mismo. Nuestras autoridades del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), Ministerio de Salud Pública y SISALRIL, son los llamados a abogar porque los derechos de los afiliados a través de la DIDA, no sean vulnerados y sean aplicadas las acciones correctivas y preventivas de lugar, en favor de la población dominicana, puesto que la aspiración es que para el 2020, exista una cobertura de afiliación al SDSS de un 90%. 

Actualizando y aplicando el Reglamento sobre infracciones y sanciones al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales (de fecha 2007) es un paso inicial que como país podemos realizar, que contribuya a mejorar los servicios (infortunadamente de esta manera), cuando lo ideal es que todos debemos tener la conciencia de trabajar en favor y beneficio de nuestra sociedad.

Continúan los conflictos en la salud ¿Y entónces la calidad?

Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico

En estos últimos días hemos visto como el clima en el sector salud ha estado muy caldeado, específicamente entre ADARS (Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgo de Salud, miembros: Primera de Humano, Palic, Universal, Monumental Constitución, Yunén y Simag) y los PSS, específicamente siendo los voceros: ANDECLIP (Asociación Nacional de Clínicas Privadas) y el CMD (Colegio Médico Dominicano). A saber, los temas del conflicto son la glosa, la atención primaria, la modificación de la ley 87-01, los contratos, código único para los médicos, coberturas para los afiliados al sistema de seguridad social, entre otros.

De estos temas que son prioritarios para cada uno de los actores en conflicto, cada quien tiene su propio interés, es decir, el tema de las glosas es de interés de ambos actores, puesto que como este término implica ganancia o pérdida, dependiendo desde la perspectiva o el rol que se juega, si es una ARS, tener una glosa alta puede implicar tener más recursos, sin embargo, como PSS, tener una glosa elevada, involucra usualmente tener menos recursos para brindar la calidad esperada por los afiliados y que está establecida en la Política de Calidad en Salud, que generalmente no es tomada en cuenta por ninguno de estos, ya que dejan a un lado al cliente que ambos deben cuidar (el usuario, cliente, afiliado o como gusten llamarnos)

La atención primaria es un punto de interés para las ARS, no tanto así para la mayoría de los médicos especialistas, porque en la medida en que este proceso se implemente de manera efectiva, los especialistas verían reducir drásticamente sus consultas y procedimientos, ya que como expresa la Ley 87-01 en su artículo 152 sobre la Articulación de los Niveles de atención, las ARS deberían contar con una articulación de PSS (Prestadores de Servicios de Salud) por niveles, lo cual, hasta el momento sólo ocurre, en el régimen subsidiado, que por el momento está en manos de la ARS estatal (¿monopolio legal?).

La modificación de la Ley 87-01, incremento de coberturas tanto en salud como en pensiones es una cuestión que beneficiará a todos los usuarios del sistema, por lo que, este acápite debería ser un interés común de todos los actores, garantizando la equidad y fortaleciendo la institucionalidad del sistema.  

El tema contratos de gestión entre ARS y PSS, es una de las normativas que rigen el Seguro Familiar de Salud (SFS), el Superintendente de la SISALRIL, expresó recientemente en una entrevista que “hay que cambiar el contrato entre ARS y PSS”, sin embargo, desde mi óptica entiendo que, lo que deberíamos hacer es una modificación a los mismos y que en adición a esto, se cumplan. Me refiero a cumplimiento a que como las ARS tienen como una de sus funciones ser quienes pagan a los PSS por los servicios que brindan a los afiliados, usualmente se entiende que quien paga, es el que tiene el poder de decidir cómo son las reglas del mercado, lo que en este sector se diferencia de otros, puesto que, especialmente los médicos y enfermeras del sector público (no tanto así en el privado) poseen un poder de convocatoria que pueden inhabilitar la prestación de los servicios, como hemos visto en años anteriores, en la cual, se utilizaba con cierta frecuencia el derecho a protestar , a través del mecanismo de la huelga.

Si profundizáramos bien y de manera objetiva en este tema, podemos ver cómo algunas ARS, incumplen e interpretan los contratos a su beneficio, en desmedro del PSS que también es su cliente y aliado estratégico al mismo tiempo, sin embargo, en múltiples ocasiones escuchamos situaciones en las cuales las ARS que incurren en esta práctica, dejan de pagar, insumos o materiales no incluidos en los precios de los servicios contratados a los PSS, según la Resolución 175-09 de la SISALRIL. Muchas veces por ignorancia, la mayoría de las PSS les permite a esas ARS que continúen esta situación, por temor a que le sean suspendidos sus códigos, otro es el caso de incumplimiento es el pago del 5% de mora mensual establecido en favor de los PSS, cuando la ARS se retrasa en los pagos, en el contrato como en el artículo 30 de la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL. Con esto no quiero expresar que solo las ARS son los victimarios, puesto que en ocasiones los PSS, cambian de rol al convertirse de víctimas a victimarios, cuando elevan los copagos, realizan cobros injustificados a los afiliados y niegan servicios, sobre todo, cuando la atención brindada a los afiliados carece de calidad.   

Los códigos únicos son de alto interés de los médicos, puesto que anualmente sale una cantidad considerable de nuevos especialistas que usualmente pululan los centros médicos y hospitales solicitandoles la inserción dentro de su staff para poder ser contratados por las ARS, puesto que usualmente una ARS, según lo establecido por la SISALRIL debe presentar unos documentos como requisitos para ser contratado. El año pasado hubo un acuerdo entre algunas ARS y el CMD para dotar de códigos a todos sus miembros, sin embargo, si miramos y contáramos los números antes y después del acuerdo, veremos que no ha sido tan significativo el número de contratados, por la razón de que para las ARS no es factible, el poder contar con todos los médicos especialistas, puesto que , esto implica el incremento de gastos en varios aspectos, tanto de recursos humanos como insumos y desde el punto de vista administrativo y económico, es razonable el hecho de no contratar a todos los especialistas, puesto que la racionalidad explica que si tienen el número adecuado de especialistas que puedan cubrir la demanda de los afiliados, no es necesario, en teoría, contratarlos a todos. Sin embargo, hay un acuerdo, que debe ser honrado por las partes.

Visto estos temas de conflicto entre las partes, en ningún momento hemos escuchado de ninguno de ellos, que se tome en cuenta la mejoría de la calidad de atención de los servicios de salud que brindamos, ya que, este aspecto lo hemos dejado a un lado. Sin embargo, toda la población espera que los servicios de salud de nuestro país, puedan ser mejorados con el concurso y el consenso de todos los actores que intervienen en nuestro sistema, tanto desde la parte estratégica como la operativa.

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) como si fuese una empresa cualquiera dentro del sector comercial, tiene un enfoque en el usuario, sin embargo, como hemos apreciado a lo largo de estos ya 17 años de experiencia, a quien menos en cuenta se tiene es al mismo. Nuestras autoridades del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), Ministerio de Salud Pública y SISALRIL, son los llamados a abogar porque los derechos de los afiliados a través de la DIDA, no sean vulnerados y sean aplicadas las acciones correctivas y preventivas de lugar, en favor de la población dominicana, puesto que la aspiración es que para el 2020, exista una cobertura de afiliación al SDSS de un 90%.

Actualizando y aplicando el Reglamento sobre infracciones y sanciones al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales (de fecha 2007) es un paso inicial que como país podemos realizar, que contribuya a mejorar los servicios (infortunadamente de esta manera), cuando lo ideal es que todos debemos tener la conciencia de trabajar en favor y beneficio de nuestra sociedad.