Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico

En psicología existen lo que se denomina reforzadores de la conducta del aprendizaje, los cuales pueden ser positivos o negativos. “En el aprendizaje por reforzamiento positivo se asocia la realización de una conducta con la obtención de una consecuencia agradable. A diferencia de lo que sucede en el positivo, en el reforzamiento negativo la respuesta instrumental conlleva la desaparición de un estímulo aversivo, es decir, un objeto o situación que motiva al sujeto a escapar o a procurar no entrar en contacto con esta”. (psicologiaymente.com/psicología/refuerzo-positivo-negativo).

Visto esto, según el artículo 38 de la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL, la glosa es definida como “la confirmación total o parcial de las objeciones formuladas por una ARS o la ARL en los procesos de Auditoría Médica, como resultado de las inconsistencias no resueltas por el prestador, al aclarar, sustentar y soportar la objeción, o como producto de objeciones no atendidas o aceptadas por éste, que conllevan al no pago de los valores objetados”.

Las causas para realizarse pueden ser únicas o múltiples. En términos llanos, la glosa implica un descuento por parte de la ARS/ARL a la facturación realizada por el prestador. Por lo tanto, la glosa (descuento monetario) actuaría como un reforzador negativo ejecutado por parte de la ARS con la finalidad de que el prestador “no vuelva a cometer el mismo acto”.

Previo al establecimiento de la glosa, se aplican procesos, tales como la objeción y la conciliación, dentro de esta, las diferentes instancias a utilizar. La objeción según el artículo 47 de la resolución antes mencionada, indica que “son los argumentos que presenta la ARS/ARL para oponerse a un pago, por no conformidad expresa relacionada con los términos del contrato, tarifas, pertinencia médica o ajustes administrativos y que es susceptible de defensa o aceptación por parte del prestador”. En el artículo 27, define la conciliación como “el proceso mediante el cual los auditores representantes de la ARS/ARL, revisan, analizan o discuten las objeciones y llegan a conclusiones finales de común acuerdo, que afectarán o no contablemente la factura, conclusiones que se respetarán por ambas instituciones”. El artículo 40 define las instancias entre las ARS/ARL y PSS como “cada uno de los grados de revisión y/o evaluación en los que se desarrolle la auditoría. Incluyendo los procesos de mediación, conciliación y solución de conflictos, entre otros aspectos.”

Muchos de los que ejercemos la profesión de la Auditoría Médica (anteriormente llamados supervisores médicos) antes del inicio de la seguridad social en nuestro país y después de esta, hemos visto cómo continúan ocurriendo las mismas situaciones que ahora encontramos con los prestadores tanto médicos especialistas como centros médicos y otros prestadores del sector salud (estos últimos con menos frecuencia) tales situaciones son: ausencia de adherencia a los protocolos (pertinencia médica) del MSP, cobros no justificados, falta de soportes, sobrefacturación en precios y en cantidades. Teníamos la esperanza de que, con la entrada de la seguridad social en el país, mejorando los ingresos de los prestadores, contratos de gestión, volumen de afiliados, en el 2007 con tarifas aceptables para la época, los índices de glosa iban a decaer, ya que los prestadores en la medida en que los auditores de las ARS/ARL realizaran su trabajo de auditar los servicios que cada ARS definiera que serían auditables, en esa misma medida con los descuentos a su facturación por parte de las ARS/ARL, lo lógico es que debieron ir aprendiendo a no volver a cometer los mismos errores, sin embargo, podemos realizar una encuesta con las diferentes ARS y la ARL, observamos que los prestadores han mantenido su misma conducta, con honrosas y escasas excepciones.

Y entonces nos preguntamos, ¿Qué hace que un prestador mantenga una conducta indiferente a pesar de los descuentos realizados? ¿Le interesa mantener a gusto a sus clientes, es decir a la ARS/ARL y afiliados? ¿Le importa el mantener una imagen de credibilidad ante la sociedad? O al parecer, ¿No ha servido de nada la glosa como un reformador negativo? A esta última pregunta le tengo la respuesta: es que en vez de ocuparnos de gestionar que el prestador haga lo correcto, dando el servicio de calidad y respetando los protocolos, solo nos limitamos a descontar de la facturación un monto X y muchos entienden que eso es una ventaja en la auditoría, pues financieramente usan las glosas como elemento para evaluar los beneficios económicos.

Usualmente todos en la vida, aspiramos y deseamos ser vistos por los demás, como alguien importante, sin embargo, muchas veces nuestras acciones nos alejan de dichas aspiraciones, es por ello, que desde los años 90 cuando inicié mi ejercicio médico asistencial, tenía la esperanza y la ilusión de que la profesión elegida, estaba llena de seres humanos valientes, amables, corteses, honestos y sacrificados en beneficio de los demás, sin embargo, aunque encontramos médicos con estas hermosas cualidades, existe un número elevado que carece de ellas. Te invito amable lector, a que sin importar el lado del sector en el cual te encuentres, abras tu conciencia y seas una luz cuyo accionar ayude a nuestro sector salud a que pueda despojarse de ese lastre que nos hunde hasta las más hondas de las huestes del Hades y podamos tener reforzadores positivos que nos lleven a sentir la agradable sensación de cumplir nuestro deber como médicos, enfermeras y las demás áreas que juegan su rol dentro de la atención médica.

Estimado lector, en la vida no todo es dinero (no niego su relevancia en la obtención de bienes y servicios), sin embargo, por más riquezas que generemos, tenga la certeza de que, así como llegamos sin nada, así nos iremos (sin nada).

Los verdaderos auditores médicos, utilizan reforzadores positivos para generar confianza y mejorar la calidad de la atención a los afiliados.