Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico

En el artículo 2 de la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL donde se “establece que el propósito de la misma es estandarizar los procesos , establecer los requisitos mínimos obligatorios relacionados con el ejercicio de la Auditoría Médica en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, planes alternativos de salud y otros planes, vinculados a la calidad de la atención, las glosas y los pagos, así como el procedimiento y plazos para las reclamaciones entre ARS/ARL y PSS”. Este artículo de esta normativa pretende establecer reglas de juego claras entre los actores del sistema, puesto que todos queremos en teoría una sociedad moderna, organizada y que tenga bien clara los requisitos que normen las conductas de los ciudadanos y que cada uno pueda conocer a ciencia cierta y realizar el rol que le corresponde a cada individuo.

En su artículo 3, numeral 37 define la facturación como el “procedimiento mediante el cual los prestadores de servicios de salud (PSS) someten ante la ARS/ARL las cuentas de cobro por los servicios prestados a los afiliados”. Esta facturación debe cumplir una serie de requisitos mínimos para ser pagada, además de que este procedimiento dentro de la PSS implica una serie de subprocesos que impactan en los tiempos para el cobro de estos servicios, puesto que implica que en la dinámica empresarial de los prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados así como los médicos independientes (específicamente médicos especialistas contratados y ubicados en consultorios que directamente dependen de la financiación del médico).

En pocas palabras, este hecho demuestra que hay una relación económica que hace dependiente al PSS del pago de un tercero, la financiación del servicio prestado, en este caso de la ARS/ARL en los tiempos establecidos de manera casi unilateral (hasta ahora), aunque esta infracción de la ley está normado en el Reglamento de Infracciones y Sanciones del Seguro Familiar de Salud (SFS) y al Seguro de Riesgos Laborales (SRL) , sin embargo, a pesar de que existen violaciones de parte y parte, el actor responsable de tomar las acciones correspondientes para que se cumpla la ley, deja de ejecutar el rol asignado y por lo tanto, este hecho ya casi pasa por desapercibido y se ha convertido en uso y costumbre que el imperio de la ley, deje de ser, lo que debe ser. Por lo tanto, esta pasividad que nos arropa, tendrá en un futuro no muy lejano, sus correspondientes consecuencias para todos los involucrados en el sistema.

Visto esto, en el artículo 12 de la misma resolución, en el literal e, establece que el PSS debe “garantizar que las cuentas y facturas presentadas a la ARS/ARL correspondan a las atenciones y procedimientos realizados, en los términos establecidos en los contratos vigentes y cumplir con los tiempos establecidos en esta normativa (infortunadamente aplazada) para la presentación de expedientes o reclamos a las ARS/ARL”.

Es una responsabilidad única y exclusiva del prestador, ya sea centro o médico independiente, quien debe presentar dentro de los tiempos que se pretenden establecer las facturaciones de los servicios brindados a los afiliados al SDSS, con el objetivo de que financieramente hablando el sistema y sus actores pueda producirse un cierto movimiento económico que permita que los acreedores en salud puedan recibir los recursos económicos de la financiación de sus actividades económicas y que con ello, puedan cumplir también con el resto del ciclo que comprende el pago de nómina, proveedores, suplidores e inversiones. Por lo que, teniendo la empresa la presión mensual (usualmente) de generar recursos para el cumplimiento de estas, me llama poderosamente la atención que algunos PSS, se dan la tarea de dejar acumular los expedientes para ser auditados por los auditores externos de las ARS/ARL y sobre todo (usualmente) para estas fechas de finales de año, donde se incrementa la presión financiera, pues, deben cumplir por ley el pago de un salario número 13.

Es por ello, que planteamos la presentación de los expedientes en los tiempos oportunos, estos en su mayoría serían pagados a tiempo. Entonces porque dejarlos acumular? Una posible respuesta es que el PSS, deja conscientemente el acúmulo de los expedientes, para de esta manera poder presionar a la ARS/ARL a que se le realice la auditoría correspondiente con la menos objetividad posible, puesto que el PSS presiona por el pago, en ocasiones la ARS/ARL puede ceder a esa presión e instruir a su equipo de auditores a que aceleren el proceso, esto puede traer como consecuencia que la eficacia del proceso involucione y se dejen pasar por alto elementos que en tiempos, donde se realiza una auditoría con el tiempo adecuado no sucede.

Quien realiza un trabajo quiere y desea que se le responda con el pago correspondiente, en mi experiencia de varios años en el sistema y como auditor médico al fin, puedo pensar que el PSS lo que busca con esto, es corregir los expedientes, que carecen en ciertas ocasiones de la calidad de los registros que hemos aprendido en las universidades, pudiendo interpretarse esto que en nuestros recursos humanos en salud, el autocontrol es una palabra casi desconocida.

Mi recomendación sobre este tema es, que primero intentemos permitirnos que se creen los mecanismos de organización que colaboren en la mejora de la calidad de la atención en salud de nuestra patria República Dominicana. Dialoguemos y lleguemos a acuerdos que fortalezcan nuestro sistema, hay muchos que estamos dispuestos a colaborar