Por el doctor Miguel Santos, Auditor Médico

El primer nivel según lo definido por el Servicio Regional Metropolitano “Es el más cercano a la población, es decir, el nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las necesidades de atenciones básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente el 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz”. Dicho nivel está compuesto por las Unidades de Atención Primaria (UNAP), donde se brindan servicios ambulatorios, sin internamientos. Actualmente el nombre ha sido modificado por Centros de Primer Nivel de atención (CPN).

Este nivel establecido en artículo 152 de la Ley 87-01, donde se determina la “articulación de los niveles de atención, los cuales deben ser habilitados por la SISALRIL. En este artículo se expresa que el primer nivel es la puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotada de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria”.

Nuestro país en las ultimas semanas del año pasado ha estado intentando a través de la SISALRIL, implementar y establecer la estrategia de la Atención Primaria, en todos los regímenes vigentes que nuestro SDSS contiene, la cual ha sido para el CMD un trago bastante amargo, puesto que este ha sido un argumento que han tomado como punta de lanza, para esgrimir un supuesto aporte a la ciudadanía mas vulnerable, al solicitar que la atención primaria sea implementada a través del régimen subsidiado (algo que aparentemente ignoran algunos de los dirigentes del CMD, dado que una de sus argumentaciones en relación a su oposición a la implementación de la AP en el Régimen Contributivo, es “que las autoridades de salud y el Gobierno Dominicano sean garantes de la salud de la población y protección de los más vulnerables”.

Según la definición de la Resolución 00219-2017 de la SISALRIL, sobre lo que es Auditoría Médica indica que “es el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercuten en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente”. Sin embargo, haciendo una revisión de dicha resolución esta no menciona en ninguno de sus articulados, qué?, cómo? , dónde? y por cuáles mecanismos se realizará dicha auditoría? Puesto que como estamos haciendo actividades que se están enfocando a que la “Atención Primaria” sea un realidad para todos los trabajadores asalariados.

Hasta este momento el Plan de Servicios de Salud (PDSS) vigente es la versión 3.0, la cuál contiene en uno de sus 12 grupos, Prevención y Promoción de la Salud (Grupo 1), este a su vez contiene 13 sub grupos que incluyen asistencia prenatal, prevención de fiebre reumática, tratamiento integral de niños y niñas, infecciones de transmisión sexual (ITS), planificación familiar, malaria, programa ampliado de inmunización (PAI), salud escolar, tratamiento de hipertensión arterial, prevención de cáncer cérvico-uterino, prevención y tratamiento de tuberculosis, prevención y tratamiento diabetes tipo I y II. Ademas de estos, le corresponde a estos auditores de primer nivel, realizar la auditoría de sub grupo 2.1 (consulta de medicina general), las emergencias (grupo 4) correspondientes a primer nivel.

Como hasta el momento este primer nivel de atención está tímidamente fundamentado en el régimen contributivo en unos pocos centros e instituciones privadas que han hecho una inversión con la esperanza de que sean vencidos los lastres que están y que han impedido su implementación. No se ha creado la necesidad de tener auditores médicos de primer nivel, sin embargo, como expresé al inicio del artículo, donde si es robusta es en el régimen subsidiado de la ARS estatal, desde hace varios años se ha implementado dicho rol, aunque ha sido prueba-Ensayo-prueba. No obstante, se tiene cierta experiencia de cómo realizarse dicho proceso.

Dicha auditoría de primer nivel de atención debe enfocarse inicialmente en la habilitación de los centros de primer nivel de atención tanto públicos como privados, el contrato de gestión (usualmente el pago es capitado), desarrollar un proceso de supervisión y seguimiento de los afiliados con enfermedades crónicas no transmisibles priorizadas, según los grupos diagnósticos de riesgo, garantizar de manera efectiva el proceso de referencia – contra-referencia, identificar, comunicar las dificultades y necesidades de los CPN, desarrollar competencias que fortalezcan la calidad de la atención en los CPN, registros de las historias clínicas, validación de la pertinencia de la entrega de los medicamentos y procedimientos realizados correspondientes según patología. En adición a esto, es imprescindible que exista una estrecha vinculación laboral y profesional entre los auditores de segundo y tercer nivel, para que pueda producirse una verdadera auditoría integral de servicios de salud.

El ciclo de esta auditoría debe establecer estándares e indicadores de calidad, medirlos, compararlos, identificar las oportunidades de mejora, realizar los cambios sugeridos, posteriormente evaluarlos y revisar nuevamente si los estándares cumplen las necesidades de los usuarios involucrados. Con los siguientes criterios: basados en evidencias, dar prioridad, susceptibilidad de medición y apropiado a la realidad (Fraser RC, Baker RH, Lakhani MK. Evidence-based clinical audit: an overview. En: Evidence-based audit in general practice. Fraser RC, Lakhani MK, Baker RH eds. Butterworth-Heinemann. Oxford 1998,1-15 ).

Esta auditoría debe traducirse en acciones que puedan ser evidenciadas en el mejoramiento de la calidad de la atención de los afiliados o no al SDSS, en dado caso que no lo sea, el proceso de APN, se habrá convertido en un perdida de tiempo, dinero y esfuerzo tanto de la ARS, de las PSS y de los afiliados. Es por ello, que deben realizarse las acciones correspondientes para fortalecerla de manera efectiva, capacitando los recursos humanos, aprovechar las experiencias de la ARS estatal en beneficio del sistema de salud, si es que queremos ser coherentes con la finalidad de promover y prevenir en salud en la República Dominicana.