Autor: Ibel Melendez Taveras, estudiante de Medicina de 5to año, Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), miembro de la Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina (ODEM), Comité Permanente de Intercambio Profesional (SCOPE).

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación severa de la diabetes mellitus que pueden poner en peligro la vida del paciente si no se maneja correctamente. Es conocida como una emergencia hiperglicémica asociada a la diabetes mal controlada.

La mortalidad asociada a CAD es de 1-5%. Es la causa de muerte más frecuente entre niños y adolescentes que padecen de diabetes tipo 1, secundaria específicamente al edema cerebral en la mayoría de los casos. El desarrollo de esta emergencia hiperglicémica resulta de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y balance de fluidos (1).

La CAD es un estado caracterizado fundamentalmente por tres hallazgos clínicos: hiperglicemia (concentración plasmática de glucosa > 250 mg/dl), acidosis metabólica (pH < 7.30 y nivel de bicarbonato de 18 mEq/L o menos) y cetosis (2).

Los mecanismos subyacentes básicos que conllevan a la CAD, resultan de los efectos de la deficiencia de insulina y de la elevación de las hormonas contrarreguladoras en el hígado y en el tejido adiposo, así como la diuresis osmótica (inducida por hiperglicemia en el riñón) y la disminución de la captación periférica de glucosa (3).

El tratamiento se basa en la corrección de las alteraciones metabólicas subyacentes: hiperglicemia, producción de cetoácidos, trastornos electrolíticos; de la depleción de volumen, así como del manejo de la causas subyacentes o factores desencadenantes (1).
La resucitación con fluidos se debe iniciar inmediatamente posterior al diagnóstico. Para la resucitación inicial se recomienda la utilización de solución salina 0.9%. En pacientes con datos claros de shock o falla cardíaca se debe administrar 1L de solución salina en los primeros 30-60 minutos, y pasar 15- 20mL/Kg/hora (h) durante las primeras 2 horas (1).

La insulina no se debe iniciar al momento del diagnóstico, sino que se recomienda primero administrar la terapia con fluidos, esperar a que los resultados de electrolitos estén disponibles (para tener seguridad de que el potasio sérico se encuentra al menos por encima de 3.3 mEq/L) y hasta ese momento empezar el tratamiento con insulina. El esquema de elección es la administración de insulina regular, iniciando con un bolo de 0.1 U/Kg seguido por una tasa de infusión de 0.1 U/Kg/h, o en su defecto omitir el bolo e iniciar infusión continúa a 0.14 U/Kg/h intravenosa (IV), sin que se haya logrado mostrar diferencia en eficacia entre estas dos modalidades (1).

La reposición de potasio en el contexto de CAD siempre es necesaria. Es guiada por la determinación de los electrolitos iniciales y la presencia o no de una diuresis adecuada. La meta es mantener los niveles de potasio entre 4-5 mEq/L durante la terapia (1, 3, 6). De acuerdo al valor inicial de potasio, si está >5.3 mEq/L no se recomienda reposición, y tomar control en 1h, si se encuentra entre 4.0-5.3 mEq/L se debe agregar a los fluidos IV Cloruro de Potasio (KCl) 10 mEq/L/h, con potasio entre 3.5-<4.0 mEq/L añadir KCl 20 mEq/L/h a los fluidos IV, y si el potasio se encuentra <3.5 mEq/L se recomienda detener la insulina y agregar KCl 20-60 mEq/L/h a los fluidos IV (1).

Su uso sigue siendo controversial, ya que puede ocasionar múltiples efectos negativos, como empeoramiento de la hipokalemia y acidosis paradójica del sistema nervioso central. Sin embargo, se considera su uso solo cuando el pH < 7. Se debe reponer bicarbonato cada 2 horas hasta que el nivel de pH sea superior a 7(2).

Como médico en formación es de vital importancia conocer el manejo adecuado al momento de presentarse esta emergencia médica ya que en la actualidad la diabetes mellitus es una enfermedad de alta prevalencia y sus complicaciones pueden poner en peligro la vida del paciente.

Diferentes estudios han documentado que la falta de adherencia al tratamiento, constituye uno de los principales factores desencadenantes para las descompensaciones agudas en el paciente diabético (2), por lo que además de un buen manejo, es de igual importancia educar al paciente acerca de su condición para evitar otra complicación futura. El manejo del paciente con CAD debe enfocarse en el reemplazo de las pérdidas de los fluidos y electrolitos, corregir la hiperglucemia/acidosis metabólica. Se debe detectar y tratar la causa precipitante, mantener un régimen de tratamiento para diabetes y una planificación para evitar nuevas complicaciones agudas. Dichas estrategias tienen como objetivo evitar la morbimortalidad asociada.

Referencias Bibliográficas

Arroyo Sanchez G, Quirós Cárdenas S. Cetoacidosis diabética y estado hiperglicémico hiperosmolar: un enfoque práctico [Internet]. Medigraphic.com. 2016 [cited 23 September 2019]. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2016/ucr161r.pdf
Hernández E, Castrillón J, Castrillón D. Diabetes Mellitus en el servicio de urgencias: manejo de las complicaciones agudas en adultos [Internet]. Redalyc.org. 2008 [cited 25 September 2019]. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/817/81722412.pdf
Guadalupe Ocón S. Cetoacidosis Diabética [Internet]. Medigraphic.com. 2012 [cited 23 September 2019]. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/cienciaug/cug-2012/cug123c.pdf